TDAH Y TRASTORNOS COEXISTENTES

Serie “Lo que sabemos” #5

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National Resource Center on ADHD
A program of CHADD: Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

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Hasta las dos terceras partes de los niños con TDAH tienen al menos otro trastorno coexistente. El movimiento y la agitación constantes, el interrumpir y hablar fuera de turno, la dificultad para esperar en fila o permanecer sentado en un restaurante, y la necesidad de recordatorios constantes podrían ocultar otros trastornos. Al igual que el TDAH no tratado puede dejar huellas duraderas, otros trastornos no tratados también pueden causar un sufrimiento innecesario a las personas con TDAH y sus familias. Cualquier trastorno puede coexistir con el TDAH, aunque algunos parecen más frecuentes.

¿Cómo se identifican los trastornos coexistentes?

Cuando se esté valorando el diagnóstico del TDAH, el profesional clínico deberá averiguar si los síntomas que presenta el niño pueden deberse a otros trastornos psiquiátricos. Con frecuencia, los síntomas del TDAH se superponen con otros trastornos. El desafío para el profesional clínico es discernir si el síntoma corresponde al TDAH, a otro trastorno o a ambos. La superposición de síntomas entre los distintos trastornos hace necesario, en algunos casos, realizar diagnósticos múltiples.

Con una evaluación completa, un profesional clínico familiarizado con el TDAH y con otros trastornos psiquiátricos podrá diagnosticar el TDAH y las afecciones relacionadas. Suelen realizarse entrevistas y cuestionarios para recopilar información del paciente, su familia y sus profesores sobre los síntomas, a fin de evaluar los demás trastornos.

¿Qué trastornos coexisten más comúnmente con el TDAH?

El TDAH puede coexistir con uno o más trastornos. Los trastornos más comunes que pueden ocurrir con el TDA/H son:

–          los trastornos de conducta

–          los trastornos del estado de ánimo

–          los trastornos de ansiedad

–          los tics y el síndrome de Tourette

–          las discapacidades de aprendizaje.

Trastornos de comportamiento perturbador: Trastorno Negativista Desafiante y Trastorno de la Conducta

Cerca del 40% de las personas que padecen TDAH tienen un Trastorno Negativista Desafiante (TND). Entre las personas, el Trastorno de la Conducta (TC) también es común y aparece en el 25% de los niños que tienen TDAH, en el 45-50% de los adolescentes, y en el 20-25% de los adultos. El patrón del TND consiste en tener altercados con varios adultos, perder la paciencia, negarse a seguir reglas, culpar a otros, molestar deliberadamente a los demás, estar enojado y resentido y ser rencoroso y vengativo.

El TC se caracteriza por tratar de romper las reglas sin ser atrapado. Pueden ser agresivos hacia personas o animales, destruir propiedades, mentir o robar, escapar, faltar a clase, o llegar a casa a deshora. El TC se describe a menudo como delincuencia; los niños que tienen TDAH y Trastorno de Conducta pueden tener una vida más difícil que quienes sólo padecen TDAH. Académicamente, los estudiantes que padecen TDA/H y TC tienen el doble de probabilidades de presentar dificultades para leer que otros niños con TDAH. Los niños con TDAH y TC (no así otros niños con TDAH) tienen un mayor riesgo de fracaso social y emocional. Los estudios sugieren ahora que el TDAH con TC podría ser un subtipo particular de TDAH, pues con frecuencia varios miembros de una misma familia padecen ambos trastornos.

El tratamiento de una persona con TDAH y TND/TC exige esfuerzos para desincentivar las conductas delictivas, de modo que el paciente tienda a desarrollar cada vez más comportamientos socialmente aceptables. El TND y el TC exigen, por lo general, una disciplina fuerte y clara con refuerzo de las conductas adecuadas, así como un plan de manejo positivo de la conducta, para eliminar conductas antisociales.

La medicación sigue siendo importante. La investigación ha revelado que los estudiantes con TDAH y TC tratados con medicamentos estimulantes, no sólo se muestran más atentos, sino menos antisociales y menos agresivos. Las combinaciones de medicamentos, como un estimulante y un antidepresivo, resultan muy eficaces con estos pacientes.

Trastornos del estado de ánimo

Algunos niños, además de ser hiperactivos, impulsivos y/o inatentos, también parecen estar siempre de mal humor. Lloran a diario, de repente y sin motivo, y con frecuencia se muestran irritables con los demás, también sin razón aparente. La coexistencia con el TDAH del ánimo triste y depresivo, así como el irritable o exaltado (manía), es más que una coincidencia.

Depresión

Los estudios más profundos sugieren que entre el 10 y el 30% de los niños que tienen TDAH, así como el 47% de los adultos, sufren también depresión. Lo habitual es que aparezca primero el TDAH y después, la depresión. Pueden influir, tanto los factores ambientales, como los genéticos.

En cuanto a los ambientales, a medida que los niños con TDAH crecen, van sintiéndose marginados. Con mucha frecuencia, no son invitados a asistir a cumpleaños, a quedar para jugar, ni a dormir en casa de sus amigos. Pueden no ser invitados a jugar en casa de otros niños por incidentes anteriores, o no son escogidos para los equipos deportivos o para los juegos. Esto afecta profundamente a la autoestima del niño. A medida que se van acumulando estos episodios, el niño con TDAH se desanima, y uno de cada cuatro llega a presentar una depresión clínica. Todos los niños tienen días buenos y días malos, pero los deprimidos están tristes o irritables la mayor parte de los días. Los niños con TDA/H y depresión también se aíslan de los demás, dejan de hacer cosas con las que antes disfrutaban, tienen dificultades para dormir o se duermen durante el día, pierden el apetito, se critican con exceso (“nunca hago nada bien”) y hablan sobre la muerte (“me quiero morir”). Afortunadamente, el TDAH, por sí solo, no se asocia a un riesgo mayor de comportamiento suicida. Los estudios actuales indican que el TDAH y la depresión podrían compartir una relación genética subyacente, pues en las familias con TDAH también suele haber más miembros con depresión de lo que correspondería estadísticamente.

El tratamiento de los niños con TDAH y depresión consiste en minimizar los conflictos ambientales y en diferentes medicaciones. Para minimizar las dificultades para jugar con otros, los padres y profesores pueden hacerle participar en grupos pequeños (a veces sólo dos personas). Además, es fundamental que los padres revisen el entorno escolar. Un plan educativo cuidadosamente diseñado puede, sin embargo, no ser el adecuado, y el niño seguirá teniendo problemas. Varios estudios han demostrado que ciertos medicamentos antidepresivos mejoran el TDAH, simple o acompañado de depresión. La desipramina (Nopramin), un antidepresivo, produce una mejoría, tanto en el TDAH como en el TDAH combinado con depresión. Los investigadores también han descubierto que los estimulantes (como el Ritalin) pueden combinarse de manera segura con los antidepresivos como la fluoxetina (Prozac). Los niños, no sólo se sienten mejor, sino que se están mejor en el colegio. Se ha comprobado que los antidepresivos más recientes, como el bupropión (Wellbutrin) y la venlafaxina (Effexor) son efectivos en algunas personas con TDAH y que pueden ser también beneficiosos para quienes, además de TDAH, tienen depresión.

Trastorno bipolar y manía

Hasta el 20% de los individuos que padecen TDA/H también padecen trastorno bipolar. Este incluye periodos de estados de ánimo anormalmente exaltado, seguidos de episodios de depresión clínica. Los adultos con manía tienen episodios largos (de días o semanas) de sentirse ridículamente felices, incluso creer que poseen poderes especiales o que reciben mensajes de Dios, de la radio o de personas famosas. En este estado de ánimo, hablan rápido y sin parar, pasan varios días sin dormir y hacen cosas que les acaban metiendo en líos. Mientras están maníacos, pueden despilfarrar el dinero y endeudarse, tener la libido exacerbada o llamar a otras personas por teléfono a altas horas de la noche.

En las personas más jóvenes, la manía se manifiesta de una forma diferente. Los niños tienen cambios rápidos del estado de ánimo, sin razón aparente, estar permanentemente irritables, agredir sin premeditación y, a veces, oír voces o ver cosas que los demás no ven ni oyen. El TDAH es mucho más frecuente que la manía y, aunque muchos niños con manía primero muestran síntomas de TDAH; muy pocos de los niños que padecen TDAH desarrollarán manía. La combinación de TDAH y manía conduce, con frecuencia, a dificultades graves en la vida diaria. La coexistencia de la manía y el TDA/H está siendo estudiada. A medida que se avance el seguimiento de los pacientes con TDAH y manía, se conocerán mejor los síntomas en la edad adulta.

En cuanto al tratamiento, debe primero estabilizarse el estado de ánimo mediante medicación, para que el tratamiento del TDAH pueda llegar a ser eficaz. Los pacientes con TDAH y manía reciben tratamiento en la actualidad con estabilizadores del ánimo como el litio, el valproato (Depakote) o la carbamazepina (Tegretol). Como estos agentes no mejoran los síntomas del TDAH, suelen combinarse con estimulantes o antidepresivos, para mejorar dichos síntomas.

Ansiedad

Hasta el 30% de los niños, y entre el 25 y el 40% de los adultos que padecen de TDAH, tienen también un trastorno de ansiedad. Los trastornos de ansiedad no suelen ser evidentes; la investigación ha demostrado que la mitad de los niños que presentan síntomas claros de ansiedad no son descritos por sus padres como niños ansiosos. Como ocurre con la depresión, los sentimientos del niño pueden no ser visibles para los padres o maestros. Los pacientes con trastorno de ansiedad se preocupan en exceso por muchas cosas (la escuela, el trabajo, etc.), se sienten inquietos, estresados o cansados, tensos, y tienen dificultades para lograr un sueño reparador. Unos pocos pacientes relatan haber padecido breves episodios de ansiedad grave (ataques de pánico) durante unos diez minutos, con palpitaciones, sudoración, temblor, ahogo, dificultades para respirar, náuseas o dolor de estómago, mareo, y miedo a enloquecer o morir. Estos episodios aparecen sin ninguna razón y, a veces, despiertan al paciente. Los estudiantes con TDAH y ansiedad dicen tener más problemas escolares, familiares, sociales y con sus compañeros que los que sólo tienen TDAH. Los estudiantes con TDAH acompañado de ansiedad son menos propensos a parecer hiperactivos o disruptivos, pero parecen lentos o ineficientes. Las investigaciones genéticas realizadas hasta ahora indican que el TDAH y la ansiedad son dos trastornos separados, heredados independientemente.

El tratamiento del TDAH y la ansiedad exige atención a los factores estresantes y preparación en métodos para afrontar las circunstancias que provocan miedo. Las técnicas de relajación y las maneras alternativas de pensar ante las situaciones estresantes pueden ser útiles. El TDAH con ansiedad parece responder menos a los tratamientos convencionales de medicamentos para el TDAH. Concretamente, de los niños con TDAH y ansiedad apenas un 30% mostró respuesta ante el metilfenidato (Ritalin), en comparación con un 70 a 80% de respuesta en los que sólo tenían TDAH. Además, al menos un estudio ha mostrado que los niños que tienen TDAH y ansiedad son más sensibles a los efectos secundarios negativos de los medicamentos estimulantes. Por ello, podría ser necesaria una medicación alternativa. Los antidepresivos tricíclicos –como la desipramina (Nopramin), la nortriptilina (Pamelor), la imipramina (Tofranil)- las benzodiacepinas -lorazepam (Ativan), clonazepam (Klonopin), alprazolam (Xanax) y otras- y más recientemente la buspirona (BusPar) podrían beneficiar a estos pacientes.

Tics y síndrome de Tourette

Sólo un 7% de quienes tienen TDAH presentan tics o síndrome de Tourette, pero el 60% de quienes tienen síndrome de Tourette, tienen TDAH. Los tics (movimientos o vocalizaciones repentinos, repetitivos e involuntarios) o el síndrome de Tourette (tanto de movimientos como de vocalizaciones) pueden coexistir con el TDAH en dos formas. En la primera, los gestos o movimientos, como el parpadeo o el carraspeo excesivo, se dan con frecuencia entre los 10 y los 12 años. Cuando los niños están nerviosos o cansados, estos tics aparecen peores o más llamativos. Estos tics temporales generalmente van desapareciendo en cuestión de uno o dos años, y pueden darse, tanto en niños que padecen TDAH como en los demás. El síndrome de Tourette es un trastorno de tic mucho más infrecuente y más grave, en el que los pacientes hacen ruidos (emiten sonidos o palabras como ladridos) y movimientos (como estremecerse o parpadear repetitivamente) casi a diario, durante años. El síndrome de Tourette a menudo conlleva TDAH, pero no al contrario.

Los tics también pueden resultar más llamativos cuando los pacientes reciben tratamiento con estimulantes o, con menor frecuencia, con bupropión. Aunque estos medicamentos no parecen causar los tics, pueden hacerlos aparentes o exagerarlos. A veces basta con reducir la dosis para reducir los tics. Otros medicamentos, como la nortriptilina (Pamelor o Aventyl), la clonidina (Catapres) o la guanfacina (Tenex), pueden usarse para reducir los tics al tratar el TDAH.

Discapacidades del aprendizaje

A menudo, las personas con TDAH tienen dificultades de aprendizaje en el colegio. En función de la forma en que definamos los trastornos del aprendizaje, hasta el 50% de los niños con TDA/H presentan un trastorno del aprendizaje coexistente. Pueden tener problemas específicos con la lectura o el cálculo, sin que ello signifique que sean menos inteligentes que sus compañeros. La investigación indica que los estudiantes con TDAH y trastorno de lectura (dislexia) no son más ansiosos, hiperactivos o agresivos que aquellos que sólo tienen TDAH. Sin embargo, el trastorno del aprendizaje afecta el rendimiento académico, lo que a su vez puede afectar las relaciones con su familia y con los compañeros.

El tratamiento exige una atención cuidadosa a las fortalezas y debilidades propias del estudiante. Si a pesar de seguir un tratamiento adecuado (con intervenciones psicosociales y medicación) se presentan dificultades académicas, es necesario realizar una evaluación pedagógica que evalúe los trastornos del aprendizaje. Generalmente, esto exige que la familia se ponga en contacto con el director del centro escolar, con el profesor o con el departamento de asesoramiento para iniciar el proceso, que terminará, si es necesario, con el diseño de un plan de educación individual o de adaptación curricular para el estudiante. El personal de la escuela revisa el plan al menos una vez al año para asegurarse de que esté ayudando al estudiante a progresar académicamente. La medicación no mejora específicamente los trastornos del aprendizaje, pero puede mejorar los síntomas del TDAH y permite que el aprendizaje sea más eficaz.

¿Y qué hay del abuso de sustancias?

Los trabajos recientes indican que los jóvenes con TDAH tienen mayor riesgo de comenzar a fumar muy jóvenes, seguir por el abuso del alcohol y llegar a otras drogas. El consumo de tabaco es mayor entre los adolescentes con TDAH; los adultos con TDAH tienen índices más altos de tabaquismo y refieren grandes dificultades para dejarlo. Los jóvenes con TDAH tienen el doble de probabilidades de hacerse adictos a la nicotina, en comparación con los que no tienen el trastorno.

Según las investigaciones actuales, el abuso de cocaína y estimulantes no es más común entre personas con TDAH previamente tratadas con estimulantes. Haber crecido tomando estimulantes no conduce al abuso de sustancias al llegar a la adolescencia y la edad adulta. De hecho, los adolescentes con TDAH a los que se les recetaron medicamentos estimulantes son menos propensos al consumo posterior de drogas que aquellos que no fueron medicados.

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Una respuesta a TDAH Y TRASTORNOS COEXISTENTES

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