MANEJO DE LA MEDICACIÓN EN NIÑOS Y ADOLESCENTES CON TDA/H

Serie “Lo que sabemos” #3

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National Resource Center on ADHD
A program of CHADD: Children and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder

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Las personas que tienen Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDA/H) experimentan problemas crónicos de falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad a un mayor grado que una persona promedio. Es un trastorno crónico que afecta a niños, adolescentes y adultos.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDA/H) es un trastorno neurobiológico común; afecta a entre el cinco y el ocho por ciento de niños en edad escolar, con síntomas que persisten en la adultez en hasta un sesenta por ciento de los casos (es decir, aproximadamente cuatro por ciento de adultos). Aunque durante mucho tiempo se pensó que los niños con TDA/H superan a las niñas en una proporción de aproximadamente 3 a 1, una investigación reciente señala que las cifras reales podrían ser casi iguales.

Aunque parte de la cobertura de los medios pone en duda la validez del diagnóstico del TDA/H, los grupos de profesionales de la medicina, como la Academia Americana de Pediatría (American Academy of Pediatrics, AAP), la Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del Adolescente (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, AACAP) y la Asociación Americana de Medicina (American Medical Association, AMA), han reconocido la evidencia científica contundente de este trastorno. “El TDA/H es uno de los trastornos mejor investigados de la psiquiatría. Los datos generales sobre su validez son mucho más contundentes que los de la mayoría de los trastornos mentales e incluso que los de muchas afecciones médicas”, según el Consejo de Asuntos Científicos de la Asociación Americana de Medicina.

Se han llevado a cabo múltiples estudios para descubrir la causa de este trastorno. Las causas exactas del TDA/H siguen siendo difíciles de encontrar, pero la investigación señala que al menos tres regiones cerebrales, separadas pero interactivas, están implicadas. La investigación también señala claramente que el TDA/H tiende a ser hereditario. Más de veinte estudios genéticos han mostrado evidencia de que es principalmente una afección heredada y neurológica. El TDA/H es un trastorno complejo, y como tal, es el resultado de diversos genes que interactúan entre sí. Los problemas con la crianza de los hijos y las situaciones de la vida pueden mejorar o empeorar el TDA/H, pero no causan el trastorno.

Sin una identificación precoz y un tratamiento adecuado, el TDA/H puede tener consecuencias graves, como fracaso y abandono escolar, depresión, trastorno de la conducta, fracaso conyugal, menor rendimiento laboral o abuso de sustancias. Si se trata apropiadamente, los individuos con TDA/H pueden llevar vidas productivas y satisfactorias.

Diagnóstico del TDA/H

Determinar si un niño tiene TDA/H es un proceso que tiene muchos aspectos. Muchos problemas biológicos y psicológicos pueden contribuir a síntomas similares a los exhibidos por los niños con TDA/H. Por ejemplo, la ansiedad, la depresión y ciertos tipos de trastornos del aprendizaje pueden causar síntomas similares.

No existe una prueba única para diagnosticar el TDA/H. Por lo tanto, hace falta una evaluación completa para establecer un diagnóstico, descartar otras causas y determinar la presencia o ausencia de afecciones comórbidas. Una evaluación de ese tipo exige tiempo y esfuerzo, y debe incluir una evaluación clínica del nivel académico, del funcionamiento social y emocional y del desarrollo del individuo. Se debe obtener un detallado historial de los padres y profesores, así como del niño, cuando proceda. Los médicos suelen emplear listas de valoración para identificar los síntomas de TDA/H y descartar otros trastornos.

Hay diferentes profesionales que pueden diagnosticar el TDA/H. Independientemente de quién realice la evaluación, se hace necesaria la utilización de los criterios de diagnóstico para el TDA/H del Manual Estadístico y de Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV, por sus siglas en inglés). También es importante realizar un examen médico que incluya un reconocimiento físico completo, con evaluación de la audición y la visión; se trata de descartar otros problemas médicos que podrían estar causando síntomas parecidos a los del TDA/H. En casos poco comunes, las personas con TDA/H podrían tener una disfunción tiroidea.

Tratamiento para el TDA/H

Es muy importante recibir un tratamiento apropiado para el TDA/H. No hacerlo podría acarrear consecuencias muy negativas para quienes lo padecen: baja autoestima, fracaso académico y social, abuso de sustancias y un posible aumento en el riesgo de conductas criminales y antisociales.

El tratamiento del TDA/H en los niños exige intervenciones médicas, educativas, conductuales y psicológicas. Este método integral de tratamiento se denomina “multimodal” y consiste en la educación del padre y del niño sobre el diagnóstico y el tratamiento, técnicas de manejo de la conducta, medicación, y apoyo y programación escolar. El tratamiento debe adaptarse a las necesidades únicas de cada niño y familia.

Las intervenciones conductuales son también un importante componente del tratamiento para los niños con TDA/H. Las estrategias se basan en la gestión  de las consecuencias, el uso de los refuerzos positivos, y el entrenamiento en resolución de problemas, comunicación y autoestima. Los niños, y sobre todo los adolescentes, deben involucrarse como miembros activos de los grupos de planificación escolar, adaptación y tratamiento. El capítulo 7, “Tratamiento psico-social de niños y adolescentes con TDA/H” ofrece información más detallada sobre los tratamientos psico-sociales que se han mostrado útiles para el TDA/H.

El éxito escolar podría exigir una amplia gama de intervenciones. Muchos niños con TDA/H pueden recibir clases en un aula común con pequeñas adaptaciones. Algunos niños necesitarán un apoyo educativo especial, que podrán recibir en la misma aula o en un lugar especialmente preparado.

El Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. (NIMH – National Institute of Mental Health) realizó un importante estudio de investigación, llamado Estudio del Tratamiento Multimodal de Niños con TDA/H, en el que participaron 579 niños que tenían TDA/H de tipo combinado. Cada niño recibió uno de los cuatro tratamientos posibles durante 14 meses: tratamiento farmacológico, tratamiento conductual, una combinación de ambos, o atención comunitaria usual. Los resultados de este estudio sin precedentes mostraron que los niños tratados sólo con medicamentos, debidamente administrados y ajustados, y los que recibieron una combinación de medicamentos y terapia conductual, obtuvieron los mejores resultados en cuanto a mejoría de los síntomas del TDA/H.

El tratamiento combinado brindó los mejores resultados en cuanto a la proporción de niños que mostraron una respuesta excelente con relación al TDA/H y al trastorno negativista, y en otras áreas de funcionamiento (como la crianza de los hijos y los resultados académicos). En general, los que recibieron un control médico debidamente supervisado tuvieron una mayor mejoría de los síntomas de TDA/H que los que recibieron tratamiento conductual intensivo sin medicación, o bien atención comunitaria con menor supervisión médica.

Para mayor información sobre la evaluación de tratamientos, lea Lo que sabemos Nº 6, “Tratamientos complementarios y alternativos”. Esta hoja de datos ofrece listas de comprobación para detectar remedios no probados y evaluar los informes en los medios sobre los tratamientos.

El papel de la medicación

Para la mayoría de niños con TDA/H, los medicamentos son parte integral del tratamiento. No se utilizan para controlar la conducta. Los medicamentos, que sólo pueden ser recetados por profesionales de la medicina, se utilizan para mejorar los síntomas del TDA/H, a fin de  que el paciente pueda funcionar de manera más efectiva. La investigación señala que los niños y adultos que toman medicamentos para el TDA/H suelen atribuir sus éxitos a sus propios méritos, no a la medicación.

Medicamentos psicoestimulantes

Los fármacos psicoestimulantes son los medicamentos más ampliamente usados para el manejo de los síntomas del TDA/H. Fueron administrados por primera vez en 1937 a niños con problemas de conducta y de aprendizaje. A pesar de su nombre, estos medicamentos no funcionan aumentando la estimulación del paciente; en realidad, ayudan a que importantes redes de células nerviosas en el cerebro se comuniquen más efectivamente entre sí. Entre el 70 y el 80% de los niños con TDA/H responde de manera positiva a estos medicamentos. Para algunos, los beneficios son extraordinarios; para otros, la medicación es bastante útil; y para otros, los resultados son más moderados. El nivel de atención, la impulsividad y la concentración en las tareas mejora a menudo, en particular en ambientes estructurados. Algunos niños también muestran mejoría en la tolerancia a la frustración, el cumplimiento de deberes y hasta en la escritura a mano.

Las relaciones con los padres, los compañeros y los profesores también pueden mejorar.

Los medicamentos no curan el TDA/H. Si son efectivos, alivian los síntomas del trastorno durante el tiempo en que están activos. No son como los antibióticos, que puede curar una infección bacteriana, sino más bien como unas gafas que ayudan a mejorar la visión sólo mientras se usan. Tras revisar la evidencia científica, la AMA (American Medical Association) informó que “la farmacoterapia, en particular los estimulantes, han sido estudiados exhaustivamente. La medicación por sí misma generalmente ofrece mejoras sintomáticas y académicas significativas a corto plazo” y “la proporción riesgo-beneficio del tratamiento con estimulantes en el TDA/H debe ser evaluada y monitorizada continuamente en cada caso, aunque en general es altamente favorable”.

Entre los medicamentos psicoestimulantes comunes usados en el tratamiento del TDA/H se encuentra el metilfenidato, en preparaciones de larga y corta acción. Las preparaciones de corta acción generalmente duran unas cuatro horas, y las de larga acción son más variables en su duración (algunas duran entre 6 y 8 horas, y las más recientes, entre 10 y 12 horas). Por supuesto, puede haber una variación individual muy amplia, que sólo se podrá comprobar una vez se pruebe el medicamento.

La dosis específica y el horario de administración del medicamento se deben determinar en cada caso. No hay una relación constante entre la estatura, la edad, y la respuesta clínica al medicamento. Lo habitual es probar el medicamento hasta determinar la dosis más beneficiosa. La prueba generalmente comienza con una dosis baja que se aumenta gradualmente a intervalos de 3 a 7 días hasta alcanzar beneficios clínicos. Es común aumentar la dosis varias veces en este período.

Además, se monitoriza al individuo, tanto cuando está bajo el efecto del medicamento como cuando no lo está. Para los niños, las observaciones son realizadas por padres, profesores, e incluso entrenadores o tutores. Con frecuencia, se usan escalas de calificación para padres y para profesores. En todos los casos, la dosis apropiada debe ser adaptada a cada paciente y monitorizada por el médico que recetó el medicamento para hacer los ajustes necesarios.

Desde que los estimulantes de acción prolongada salieron al mercado en los últimos años, muchos niños, adolescentes y adultos las han preferido. Los medicamentos de acción más prolongada causan menos “altibajos” durante el día y eliminan la necesidad de dosis adicionales a lo largo del día. Aunque hay pocas investigaciones sobre el uso de medicamentos de corta y larga acción en conjunto, muchos pacientes, en particular adolescentes y adultos, sienten la necesidad de combinar un medicamento de larga acción, tomado por la mañana, con uno de acción más corta al mediodía o por la tarde. La dosis de “refuerzo” podría ofrecer mejor cobertura para las tareas escolares u otras actividades del final de la tarde y el comienzo de la noche, además de reducir los problemas de “rebote” al terminar el efecto de la dosis inicial.

Se han realizado cientos de estudios controlados con más de 6,000 niños, adolescentes y adultos para determinar los efectos de los medicamentos psicoestimulantes: hay mucha más evidencia de investigación que sobre casi cualquier otro medicamento. No hay estudios sobre el uso de medicamentos psicoestimulantes durante muchos años, pero muchas personas han tomado estos medicamentos durante muchos años sin sufrir efectos adversos. No es posible realizar estudios controlados de mayor duración: aplazar durante muchos años el tratamiento de pacientes con deficiencias significativas –algo necesario en un estudio controlado- no sería ético. Cada familia debe sopesar los pros y los contras de incluir la medicación como parte del tratamiento del TDA/H.

Medicamentos no estimulantes

Aunque los estimulantes son los medicamentos más probados y más utilizados para el tratamiento del TDA/H, algunos niños, adolescentes y adultos responden igual o mejor a otros medicamentos no estimulantes. Estos pueden usarse cuando existan contraindicaciones a los medicamentos psicoestimulantes, cuando éstos hayan resultado ineficaces, cuando hayan surgido efectos secundarios inaceptables, o cuando el paciente o sus padres prefieran un medicamento no estimulante por otras razones.

En noviembre de 2002, la Agencia de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. (FDA) aprobó un medicamento nuevo llamado atomoxetina (Strattera) específico para el TDA/H. Este medicamento no es un estimulante ni un antidepresivo. Alivia los síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad del TDA/H, al afectar aspectos específicos del sistema de la norepinefrina. La atomoxetina ha sido probada en más de 1,600 niños, adolescentes y adultos. Es un medicamento sujeto a receta, pero no está considerada como un estimulante. Su eficacia no es tan rápida como la de los estimulantes. Los estudios indican que los efectos completos no suelen verse las 3 ó 4 semanas de iniciado el tratamiento.

Los medicamentos desarrollados inicialmente como antidepresivos se utilizan con menos frecuencia para el TDA/H, pero han demostrado su eficacia. Los antidepresivos que tienen efectos activos sobre los neurotransmisores norepinefrina y la dopamina-n (es decir, los tricíclicos y medicamentos novedosos como el bupropión) pueden tener efectos positivos sobre los síntomas del TDA/H. No se ha demostrado que los antidepresivos que sólo afectan el sistema de serotonina (es decir, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina [ISRS], como la fluoxetina, la sertralina y el escitalopram sean efectivos para tratar los síntomas principales del TDA/H, pero podrían ser efectivos contra las afecciones coexistentes. La clonidina y la guanfacina se han recetado para reducir la hiperactividad excesiva o el insomnio grave en niños con TDA/H, aunque no se ha demostrado su efectividad para aliviar los problemas de inatención.

Posibles efectos secundarios de los medicamentos para el TDA/H

La mayoría de los efectos secundarios inmediatos relacionados con estos medicamentos son leves y generalmente a corto plazo. Los efectos secundarios más comunes son disminución del apetito y dificultad para dormir. Algunos niños experimentan “rebote de estimulantes”, un periodo breve de mal humor, fatiga o mayor actividad cuando el medicamento deja de hacer efecto. Estos efectos secundarios generalmente se manejan con el cambio de la dosis y la programación de medicamentos de corta acción, o con el cambio a una formulación de liberación prolongada. Ocasionalmente se observan dolor de cabeza y de estómago, que con frecuencia desaparecen con el tiempo o, si es necesario, con una reducción de la dosis. Podría haber un efecto ligero inicial sobre el aumento de peso y de estatura, pero los estudios indican que el peso y la estatura definitivos rara vez resultan afectados. Para cualquier pregunta sobre efectos secundarios posibles, consulte a su médico.

A veces, los padres informan que el medicamento que funcionaba en la infancia deja de hacerlo en la adolescencia. Este problema se suele atenuar ajustando la dosis o cambiando a otro medicamento. La adolescencia no es el momento de abandonar el control médico del TDA/H, si fue útil en años anteriores. Si surgen problemas con su hijo adolescente, coméntelos con su médico. Hay estudios que indican que algunos niños con TDA/H llegan a la pubertad más tarde que sus compañeros, pero esto no parece tener nada que ver con la medicación.

Un efecto secundario poco común de los medicamentos psicoestimulantes es la manifestación de tics latentes, es decir, movimientos involuntarios, como pestañeo, encogimiento de hombros o carraspeo. Los medicamentos psicoestimulantes pueden facilitar la aparición de un trastorno de tic en individuos proclives. Con frecuencia, aunque no siempre, el tic desaparece al suspender la medicación. En muchos jóvenes con TDA/H, los tics vocales (carraspear, inspirar ruidosamente o toser) o motores (pestañear, hacer muecas, encogerse de hombros o girar la cabeza) ocurren durante una etapa determinada. Los medicamentos podrían hacer que aparezcan más pronto o sean más prominentes, pero suelen desaparecer con el tiempo, incluso si el paciente sigue tomando el medicamento.

El síndrome de Tourette es un trastorno crónico de tic que consiste en tics vocales y motores. Los expertos calculan que el 7% de los niños con TDA/H tiene tics o síndrome de Tourette; suele ser leve, pero puede tener un impacto social en su forma grave y menos común; asimismo, el 60% de los niños que padecen Tourette tiene TDA/H. Las últimas investigaciones indican que el desarrollo del síndrome de Tourette en los niños con TDA/H no se relaciona con los medicamentos psicoestimulantes. Sin embargo, se recomienda administrar el tratamiento cuidadosamente si hay antecedentes familiares de tics o síndrome de Tourette, pues ciertos pacientes empeorarán sus tics con el tratamiento con estimulantes. En esos casos, podría considerarse el empleo de medicamentos no estimulantes, como alternativa.

Comenzar con la medicación

Si persona está considerando tratar con medicamentos su TDA/H, debe primero hacerse una evaluación completa y minuciosa para confirmar el diagnóstico, identificar otros problemas médicos, psicológicos o del aprendizaje que podrían existir junto con el TDA/H, y aprender acerca del trastorno. Una vez realizado el diagnóstico, debe desarrollar un plan de tratamiento junto con su médico. En esta planificación, el paciente, su familia y el médico han de trabajar juntos para valorar las diferentes opciones de tratamiento. El médico será quien recete el medicamento específico.

La medicación debe ser supervisada cuidadosamente, sobre todo en las primeras semanas del tratamiento, para hacer los ajustes necesarios en dosis y horario de administración. Si el primer medicamento probado no es eficaz, o produce efectos secundarios desagradables, el médico que lo ha recetado hará probablemente ajustes. Si éstos no son suficientes para obtener una buena respuesta, se probará con otro medicamento. La mayoría de las personas con TDA/H responden bien a alguno de los medicamentos más utilizados para el trastorno; algunas responden mucho mejor a uno que a otro. Si el primer medicamento probado no produce una respuesta satisfactoria, generalmente tiene sentido probar otro tipo de medicamento para el TDA/H. En última instancia, el éxito del tratamiento depende del esfuerzo de cooperación entre el paciente y el grupo de personas que le trata. La medicación puede ayudar a que un tratamiento multimodal completo sea más efectivo. Un tratamiento farmacológico sin supervisión, educación apropiada sobre el TDA/H, y otras intervenciones de tratamiento no suele ser suficiente.

Preguntas más comunes

P. ¿Cuánto tiempo cuesta alcanzar una dosis terapéutica de medicamento?

R. Los efectos de los medicamentos psicoestimulantes generalmente se notan a los 30 a 60 minutos, una vez que se haya hallado la dosis adecuada para ese paciente. Sin embargo, determinar la dosis y el horario apropiados para cada individuo a menudo lleva algunas semanas. Los medicamentos no estimulantes suelen tardar varias semanas en producir efectos completos.

P. A medida que el niño crece, ¿es necesario cambiar la dosis?

R. No necesariamente. Muchos adolescentes y adultos continúan respondiendo bien a las mismas dosis de medicamentos psicoestimulantes. Sin embargo, otros necesitarán dosis más altas. Por otro lado, algunos niños podrían responder bien inicialmente a una dosis baja de medicamento y luego necesitar un aumento moderado de la dosis tras algunas semanas o meses, en cuanto la “luna de miel” haya pasado.

P. ¿Necesitará mi hijo tomar el medicamento de por vida, incluso cuando sea adulto?

R. No necesariamente. Estos medicamentos se pueden suspender en cualquier momento. De todos modos, el TDA/H es una afección crónica. Su gravedad y curso de desarrollo son bastante variables en duración y gravedad. Hasta el 60% de los niños con TDA/H continúa exhibiendo síntomas problemáticos en la adolescencia y la edad adulta. Para estas personas, puede ser útil continuar con la medicación.

P. ¿Debe tomarse el medicamento únicamente cuando el niño está en la escuela?

R. Esto lo deberá decidir el médico que recetó el medicamento y el equipo terapéutico. A menudo, los niños se benefician de la medicación fuera de la escuela, porque les ayuda en sus relaciones sociales, con los compañeros, en el hogar y con las tareas escolares. Los medicamentos pueden ser útiles para niños que participan en deportes organizados o actividades que exigen atención constante, como actividades musicales, debates, o representaciones en público.

P. ¿Qué pasa con aquellas personas que no responden a la medicación, sea psicoestimulante o antidepresiva?

R. En general, se deben probar dos o tres medicamentos estimulantes diferentes antes de determinar que este grupo de medicamentos no es útil. De manera similar, pueden probarse varios antidepresivos diferentes. La mayoría de las personas responderá de manera positiva a alguno de estos regímenes farmacológicos. Algunas personas, debido a la gravedad de su discapacidad o a la presencia de otras afecciones, no responderán. Asimismo, algunos individuos presentarán efectos secundarios adversos. En esos casos, el equipo de tratamiento completo (la familia, el médico, el profesional de la salud mental y el educador) debe trabajar conjuntamente para desarrollar un plan de intervención efectivo. Otros medicamentos, como la clonidina, pueden ser útiles; en ocasiones, puede ser necesaria una combinación de medicamentos. Cuando todos los medicamentos parecen ineficaces, se debe revisar la exactitud del diagnóstico de TDA/H, la posible presencia de otros trastornos, los criterios de mejoría establecidos y la precisión y objetividad de la información suministrada sobre la eficacia de los medicamentos.

P. Los niños que toman medicamentos psicoestimulantes, ¿son más propensos a tener problemas de abuso de sustancias en etapas posteriores de la vida?

R. No. Varios estudios que han hecho un seguimiento de los niños con TDA/H durante diez años o más apoyan la conclusión de que el uso terapéutico de medicamentos estimulantes no aumenta el riesgo de un posterior abuso de sustancias. De hecho, varios estudios han demostrado que los individuos con TDA/H no tratados durante la infancia y la adolescencia tienen un riesgo bastante mayor, si no inevitable, de desarrollar problemas significativos de abuso de alcohol o drogas en etapas posteriores de la vida. Si es tratado, el riesgo de problemas posteriores de alcohol o drogas es el mismo que en los individuos que no tienen TDA/H.

Aunque existe un potencial de abuso si no se usan adecuadamente, los medicamentos psicoestimulantes no contribuyen al desarrollo de adicciones en quienes reciben un tratamiento apropiado.

Lamentablemente, la investigación sí señala que los niños que muestran trastorno disocial (conductas delictivas) a los 10 años, y los que fuman cigarrillos a los 12, tendrán mayor riesgo de abuso de sustancias en la adolescencia, riesgo que probablemente continúe hasta la edad adulta. Por consiguiente, es importante reconocer este subgrupo a tiempo e incorporarlo a un programa terapéutico multimodal efectivo.

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