Por esto sientes siempre tanto cansancio

Escrito por William Dodson, M.D.
Traducido por la Dra. Elena Díaz de Guereñu
Texto original en inglés

Los trastornos del sueño causados ​​por el TDAH se han pasado por alto por varias razones, entre ellas la avanzada edad de inicio. Pero estudios recientes confirman que el TDAH no desaparece por la noche. Aquí podrás entender la relación entre TDAH y sueño y sus manifestaciones más comunes. También obtener consejos para relajarte más rápido, dormir más tiempo y despertar en mejor forma.

 

A muchos adultos y niños con trastorno de déficit de atención, la idea de dormirse con facilidad, dormir durante toda la noche y despertar fácilmente – y con sensación de descanso – les parece un sueño.

Los adultos con TDAH saben que el sueño puede perturbarse por inquietud mental y física y que esto puede afectar al tratamiento del TDAH. Pero, como con la mayor parte del conocimiento sobre el TDAH adulto, estamos sólo empezando a entender que hay un vínculo más fuerte entre TDAH y sueño, que conlleva dificultades para conciliar el sueño, seguir dormido y despertar.

Las perturbaciones del sueño causadas ​​por el TDAH se han pasado por alto por varias razones. Los problemas del sueño no encajaban claramente en el requisito establecido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), de la Asociación Americana de Psiquiatría, de que todos los síntomas del TDAH deben estar presentes antes de los siete años. Los trastornos del sueño asociados con el TDAH suelen aparecer más tarde, hacia los doce años. En consecuencia, este arbitrario límite de edad ha impedido reconocer los trastornos del sueño del TDAH hasta hace poco, cuando los estudios en adultos se han extendido. Así como el TDAH no desaparece en la adolescencia, tampoco desaparece por la noche. Continúa entorpeciendo el funcionamiento vital las 24 horas del día.

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En los primeros intentos de definir el trastorno, los problemas del sueño se llegaron a considerar como un criterio del TDAH, pero se eliminaron de la lista de síntomas al considerarse que la evidencia sobre ellos era demasiado genérica. A medida que la investigación se ha extendido a los adultos con TDAH, las causas y efectos de los trastornos del sueño se han vuelto más claros.

Por ahora, los problemas del sueño tienden a ser ignorados o vistos como problemas coexistentes, con una relación poco clara con el TDAH en sí. Los trastornos del sueño se han atribuido erróneamente a los fármacos estimulantes, que suelen ser los primeros que se utilizan para tratar el TDAH.

Las Cuatro Grandes Problemas del Sueño

Ninguna publicación científica sobre el insomnio incluye el TDAH entre las causas principales de los trastornos del sueño. La mayoría de los artículos se centra en las alteraciones del sueño debidas a los fármacos estimulantes, en vez de considerar al TDAH como su causa. Sin embargo, los adultos con TDAH saben que la conexión entre su trastorno y los problemas de sueño es real. Los pacientes suelen llamarlo “sueño perverso”: cuando quieren dormir, siguen despiertos; Cuando quieren estar despiertos, se duermen.

Los cuatro trastornos del sueño más comunes asociados con el TDAH son:

  1. Insomnio de conciliación

Tres cuartas partes de los adultos con TDAH se declaran incapaces de “apagar la mente para dormirme por la noche”. Muchos se definen como “noctámbulos” que reciben un arranque repentino de energía al ponerse el sol. Otros dicen sentirse cansados ​​durante el día, pero en cuanto su cabeza toca la almohada, la mente se pone en marcha. Sus pensamientos van saltando de una preocupación a otra. Desafortunadamente, muchos de estos adultos describen sus pensamientos como “acelerados”, lo que lleva a un diagnóstico erróneo de trastorno bipolar, cuando no es más que la inquietud mental propia del TDAH.

Antes de la pubertad, entre el 10 y el 15 por ciento de los niños con TDAH tiene problemas para dormir. Es el doble de la tasa en niños y adolescentes sin TDAH. El número aumenta llamativamente con la edad: a los doce años, el 50 por ciento de los niños con TDAH tiene dificultades para conciliar el sueño casi todas las noches. A los treinta, más del 70 por ciento de los adultos con TDAH admite que le cuesta más de una hora dormirse por la noche.

  1. Sueño inquieto

Cuando las personas con TDAH consiguen dormirse, su sueño es inquieto. No paran de dar vueltas. Se despiertan ante cualquier ruido en la casa. Se mueven tanto que su pareja a menudo prefiere dormir en otra cama. A menudo, al despertar encuentran la cama deshecha y las sábanas tiradas por el suelo. El sueño no es reparador y se despiertan tan cansadas ​​como cuando se acostaron.

  1. Dificultad para despertar

Más del 80 por ciento de los adultos con TDAH de mi consulta dice despertarse varias veces hasta las cuatro de la mañana. Entonces, caen en “el sueño de los muertos”, del que tienen extrema dificultad para despertar.

Siguen durmiendo, aunque suenen dos o tres despertadores y los demás miembros de la familia intenten sacarles de la cama. Las personas con TDAH suelen mostrarse irritables, incluso combativas, cuando se les despierta antes de tiempo. Muchas dicen no estar completamente alerta hasta el mediodía.

  1. Sueño intrusivo

El Dr. Paul Wender, investigador del TDAH durante 30 años, lo relaciona con el rendimiento basado en el interés. Mientras las personas con TDAH estaban interesadas o motivadas por lo que hacían, no mostraban síntomas del trastorno (este fenómeno se llama hiperfoco y es considerado a menudo como un rasgo del TDAH). Si, por el contrario, una persona con TDAH pierde interés en una actividad, su sistema nervioso se desconecta, en busca de algo más interesante. A veces esta desconexión es tan abrupta como para inducir somnolencia extrema y repentina, hasta el punto de que la persona se queda dormida.

Marian Sigurdson, experta en estudios de electroencefalografía (EEG) aplicados al TDAH, informa de que los trazados de ondas cerebrales en ese momento muestran una intrusión repentina de ondas theta en los ritmos alfa y beta de alerta. Todos hemos visto “intrusiones de olas theta” en un estudiante situado al final de la clase que de repente cae al suelo porque “se ha dormido”. Probablemente era alguien con TDAH que estaba perdiendo el conocimiento debido al aburrimiento, más que quedándose dormido. Este síndrome es potencialmente mortal si se produce al conducir y a menudo es inducido por conducir largas distancias en carreteras rectas y monótonas. A menudo, este trastorno se diagnostica erróneamente como “narcolepsia EEG negativa”. No se conoce el grado de incidencia del “sueño” intrusivo, ya que sólo se produce bajo ciertas condiciones, difíciles de reproducir en el laboratorio.

¿Que es lo que pasa?

Existen varias teorías sobre las causas de las perturbaciones del sueño en personas con TDAH, con una llamativa variedad de puntos de vista. Los médicos basan su respuesta a las quejas de sus pacientes sobre problemas del sueño en su interpretación de la causa de esos problemas. Un médico que busque primero trastornos resultantes de hábitos de vida desordenados tratará los problemas de manera diferente a uno que piense en ellos como una manifestación del TDAH.

El Dr. Thomas Brown – investigador durante mucho tiempo del TDAH y desarrollador de las Escalas de Brown – fue uno de los primeros en prestar atención seria a los problemas de sueño en niños y adolescentes con TDAH. Para él, los trastornos del sueño son indicativos de los problemas de activación y estado de alerta del propio TDAH. Dos de los cinco grupos de síntomas que aparecen en la escala de Brown tienen que ver con la activación:

  • Organización y activación para comenzar actividades.
  • Mantenimiento de la alerta, energía y esfuerzo.

Brown interpreta los problemas del sueño como una discapacidad de las funciones de gestión cerebrales relacionado con el desarrollo – en particular, una incapacidad para sostener y regular la activación y el estado de alerta. Lo llamativo es que no recomienda tratamientos comunes para el TDAH; aplica un enfoque de dos vías, centrado en una mejor higiene del sueño y en la supresión de estados de excitación no deseados e inconvenientes mediante fármacos de efecto sedante.

La explicación más sencilla es que los trastornos del sueño son manifestaciones directas del propio TDAH. La auténtica hiperactividad es extremadamente rara en mujeres de cualquier edad. La mayoría experimenta la inquietud mental y física del TDAH sólo cuando trata de apagar el estado de activación del funcionamiento cotidiano para conciliar el sueño. Al menos el 75 por ciento de los adultos de ambos sexos informa de que su mente se mueve sin parar de una preocupación a otra durante varias horas, hasta que por fin se duermen. Incluso entonces, dan vueltas en la cama, se despiertan con frecuencia y a veces apenas duermen.

El hecho de que el 80 por ciento de los adultos con TDAH termine cayendo en “el sueño de los muertos” ha llevado a los investigadores a buscar una explicación. Ninguna teoría explica por sí sola el grave deterioro de la capacidad para conseguir despertarse. Algunos pacientes con TDAH cuentan que duermen bien cuando van de acampada o están al aire libre durante períodos largos de tiempo.

Una hipótesis es que la falta de exactitud en el reloj circadiano también puede explicar la dificultad de muchas personas con TDAH para calcular el paso del tiempo. Su reloj interno no está “ajustado”. Por ello, sólo experimentan dos momentos: “ahora” y “no ahora”. Muchos de mis pacientes adultos no llevan reloj. Para ellos, el tiempo es un concepto abstracto, importante para otros, pero que no pueden entender. Se necesitarán muchos más estudios para establecer los vínculos entre los ritmos circadianos y el TDAH.

Cómo conseguir dormir

No importa cómo explique cada doctor los problemas del sueño, el remedio normalmente tiene que ver con lo que llamamos “higiene del sueño”, que incluye todo aquello que fomenta la conciliación y el mantenimiento del sueño. El conjunto de condiciones depende mucho de cada individuo. Algunas personas necesitan un silencio absoluto. Otras necesitan ruido blanco, como un ventilador o una radio, para enmascarar las perturbaciones. Algunas personas necesitan comer algo antes de acostarse, mientras que otras no pueden comer nada. Hay algunas reglas de la higiene del sueño universales:

  • Usa la cama sólo para dormir o tener relaciones sexuales, no como lugar donde afrontar problemas o discutir.
  • Establece una hora y una rutina para acostarte y síguelas estrictamente.
  • Evita las siestas durante el día.

Hay otros dos hábitos de la higiene del sueño que, aunque parecen obvios, hay que subrayar para las personas con TDAH.

  • Para dormir, vete a la cama. Muchas personas con TDAH están en su mejor momento por la noche. Se sienten con más energía, piensan con más claridad y son más estables después de ponerse el sol. La casa está tranquila y hay pocas distracciones. Es su momento más productivo. Desgraciadamente, tienen un trabajo y una familia a los que deben atender a la mañana siguiente, tareas que serán más complicadas con un sueño inadecuado.
  • Evita la cafeína por la noche. La cafeína puede hacer que un acelerado cerebro con TDAH esté aún más excitable y alerta. La cafeína también es diurética, aunque no tan potente como los expertos creían, y puede causar interrupciones del sueño por la necesidad de ir al baño. Es aconsejable no consumir ningún líquido antes de acostarse.

Opciones de tratamiento

Si el paciente pasa horas por la noche dando vueltas en la cama y a su cabeza, probablemente sea una manifestación de TDAH. El mejor tratamiento es una dosis de medicación estimulante 45 minutos antes de acostarse. Sin embargo, es difícil vender esta pauta a pacientes con insomnio. En consecuencia, una vez que se ha determinado su dosis óptima de medicación, les pido que se echen una siesta una hora después de tomar la segunda dosis.

Generalmente, encuentran que el “efecto paradójico” de la medicación calmando la inquietud es suficiente para poder dormirse. Los pacientes suelen estar tan faltos de sueño que consiguen echar una cabezadita. Cuando la persona ve por sí misma, en una situación “sin riesgo”, que la medicación puede ayudarle a desconectar su cerebro y su cuerpo y quedarse dormida, está más dispuesta a probar la medicación a la hora de acostarse. Aproximadamente dos tercios de mis pacientes adultos toman una dosis completa de su medicación para el TDAH por las noches, para conseguir dormir.

¿Qué ocurre si la historia clínica es la contraria? Una cuarta parte de las personas con TDAH no tiene alteraciones del sueño o sólo tiene las dificultades normales para dormirse. Para ellas no son útiles los medicamentos estimulantes a la hora de acostarse. El Dr. Brown recomienda tomar 25 a 50 mg de difenhidramina una hora antes de ir a la cama.  La difenhidramina es un antihistamínico disponible sin receta y que no crea hábito. La desventaja es que es de larga duración, y puede causar somnolencia hasta durante 60 horas en algunas personas. Alrededor del 10 por ciento de las personas con TDAH experimenta agitación paradójica severa con este medicamente y nunca vuelve a probarlo.

Los expertos señalan que las alteraciones del sueño en personas diagnosticadas con TDAH no siempre se deben a causas relacionadas con él. A veces los pacientes tienen un trastorno de sueño comórbido al TDAH. Algunos profesionales solicitan un estudio del sueño de sus pacientes, para determinar la causa de la perturbación. Se realizan test como una prueba de sueño domiciliaria, una polisomnografía o un test de latencias múltiples del sueño. Si hay problemas secundarios de sueño, los doctores pueden aplicar opciones de tratamiento adicionales para manejarlos.

Nerviosismo, cansancio y falta de sueño crónica

El siguiente peldaño en la escalera de tratamiento son los medicamentos con receta. La mayoría de los médicos tratan de evitar las pastillas para dormir porque son potencialmente adictivas. Las personas desarrollan tolerancia a ellas rápidamente y requieren dosis cada vez mayores. Por lo tanto, los fármacos de siguiente elección son los que no crean hábito y tienen una sedación significativa como efecto secundario. Son

  • Melatonina. Este péptido de origen natural liberado por el cerebro en respuesta a la puesta del sol tiene algún papel en el ajuste del reloj circadiano. Está disponible sin receta en la mayoría de farmacias y herboristerías. Las dosis que se venden suelen ser demasiado altas. Casi toda la investigación publicada sobre la melatonina habla de dosis de 1 mg o menos, pero las dosis disponibles suelen ser de 3 ó 6 mg. Dosis mayores de un miligramo no aportan nada más. La melatonina puede no ser eficaz la primera noche, por lo que será necesario tomarla varias noches para que haga efecto.
  • Antihistamínico sujeto a receta, la ciproheptadina (Peritol), funciona como la difenhidramina, pero tiene las ventajas añadidas de suprimir los sueños y compensar la pérdida del apetito inducida por los estimulantes. Para quienes no sufren pérdida del apetito, el aumento de peso puede limitar la utilidad de Peritol.
  • Clonidina. Algunos médicos la recomiendan en dosis de 0,05 a 0,1 mg, una hora antes de acostarse. Este medicamento, utilizado para la hipertensión arterial, es el fármaco de elección para la componente de hiperactividad del TDAH. Tiene efectos sedantes significativos durante unas cuatro horas.
  • Fármacos antidepresivos, como la trazadona (Deprax) 50 a 100 mg, o la mirtazapina (Remeron) 15 mg, utilizados por algunos médicos por sus efectos secundarios sedantes. Debido a un complejo mecanismo de acción, las dosis bajas de mirtazapina son más sedantes que las altas; más no es mejor. Al igual que la difenhidramina, estos medicamentos tienden a producir sedación durante el día siguiente y pueden hacer más difícil levantarse por la mañana.

Problemas para despertarse

Los problemas para despertarse y estar totalmente alerta pueden abordarse de dos maneras. La más sencilla es utilizar dos alarmas. El paciente coloca una primera dosis de medicación estimulante y un vaso de agua en la mesilla. La primera alarma está programada para sonar una hora antes de cuando la persona prevé levantarse. Cuando suena, el paciente se despierta justo para tomar el medicamento y sigue durmiendo. Cuando suena la segunda alarma, una hora después, el medicamento está alcanzando su nivel máximo en sangre, ayudando al individuo a levantarse de la cama y empezar la jornada.

Un segundo enfoque, más tecnológico, se basa en la evidencia de que la dificultad para despertar por la mañana es un problema del ritmo circadiano. Hay pruebas anecdóticas que sugieren que el uso de luces que simulan el anochecer y el amanecer pueden fijar el reloj interno de personas con Síndrome de la Fase del Sueño Retrasada. Como beneficio añadido, muchas personas refieren que se ha agudizado su sentido del tiempo y su capacidad para gestionarlo, una vez su reloj interno se ha ajustado correctamente. Estas luces, sin embargo, están en fase experimental y son caras (unos 400 €).

Los trastornos del sueño en personas con TDAH son comunes, pero casi completamente ignorados por nuestro sistema de diagnóstico actual y por la investigación sobre el TDAH. Estos patrones empeoran progresivamente con la edad. El reconocimiento de las alteraciones del sueño en el TDAH se ha visto obstaculizado por la atribución errónea del insomnio inicial a los efectos de medicamentos estimulantes. Ahora reconocemos que las dificultades del sueño están asociadas con el propio TDAH y que los fármacos estimulantes son a menudo el mejor tratamiento para esas dificultades y no su causa.

 

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Una respuesta a Por esto sientes siempre tanto cansancio

  1. micca dijo:

    Muchas gracias como siempre un trabajo extraordinario.

    Me gusta

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